Indicatiestelling aanvragen U bent bij stap 1/5: Gegevens cliënt Leave this field blank Gegevens cliënt Geslacht * Kiezen Man Vrouw Ongeacht Voor- en achternaam * Geboortedatum * BSN nummer * Straat en huisnummer * Postcode en woonplaats * Telefoonnummer * Email * Zorgverzekeraar * Polisnummer * Spoedaanvraag? * Ja Nee Soort indicatiestelling De cliënt heeft indicatiestelling nodig, omdat: * Zorgbehoefte is gewijzigd: meer of minder zorg nodig Indicatiestelling/machtiging is (bijna) verlopen: er is nog wel zorgbehoefte Voor het eerst zorg nodig Second opinion: afgewezen machtigingsaanvraag of enenigheid over de indicatiestelling Anders: Hieronder toelichten: De cliënt wil indicatiestelling in de vorm van: * Persoonsgebonden budget (PGB), Zorgverzekeringswet (Zvw) Zorg in Natura (ZIN), Zorgverzekeringswet (Zvw) Heeft de cliënt andere indicatiestellingen? * Nee Ja, hieronder toelichten: Beschrijving zorgvraag en frequentie * Specifieke wensen * Contactpersoon Voor- en achternaam Relatie met de cliënt Telefoonnummer Email Opdrachtgever Organisatie Voor- en achternaam Functie Telefoonnummer Email Afronding aanvraag Aanvraag compleet maken? - Actuele medische gegevens (huisarts en/of ziekenhuis) waarin uw klachten, behandelingen en diagnoses staan beschreven, medicatieoverzicht en verslagen van paramedici zoals ergotherapeut en fysiotherapeut kunt u tijdens huisbezoek meegeven aan de wijkverpleegkundige of hieronder uploaden. - Tijdens huisbezoek kan de cliënt zich legitimeren met een geldige zorgpas en ID. - Indien van toepassing, kopie van bestaande indicatiestelling. - Bij Palliatief Terminale Zorg (PTZ) aanvraag, is de medische terminale verklaring verplicht. - Bij PTZ-indicatiestelling aanvraag is het aangeraden om gebruik te maken van onze spoedaanvraag. Medische dossier / Paramedici verslaglegging / Medicatielijst * Selecteer bestand Uploading… (0%) Bladeren Het bestand met dezelfde naam is al geupload Dit bestand is niet toegestaan Bestand is te groot. Met het drukken op de verzendknop gaat de cliënt akkoord dat de gegevens bewaard zullen worden naar aanleiding van de wettelijke bewaarplicht. Na de wettelijke bewaarplicht periode zullen de gegevens vernietigd worden. Volgende Bent u geïnteresseerd? We adviseren u graag over de mogelijkheden en maken geheel vrijblijvend een offerte voor u op. Liever bellen? We staan u graag te woord! 06 45 57 77 20
